（参考様式７）
介護保険法第７０条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書
年 月 日
つくば市長 宛て
申請者 住所
（主たる事務所の所在地）
氏名 印 （名称及び代表者の氏名）
申請者が介護保険法第７０条第２項各号に該当しないことを誓約します（但し，病院等により行われる 居宅療養管理指導又は病院若しくは診療所により行われる訪問看護，訪問リハビリテーション，通所リハ ビリテーション若しくは短期入所療養介護に係る指定の申請にあっては，第六号の二，第六号の三，第十 号の二及び第十二号を除く。）。
記
（介護保険法第７０条第２項） 一 申請者が法人でないとき。
二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が，第七十四条第一項の厚生労働 省令で定める基準及び同項の厚生労働省令で定める員数を満たしていないとき。
三 申請者が，第七十四条第二項に規定する指定居宅サービスの事業の設備及び運営に関する基 準に従って適正な居宅サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。
四 申請者が，禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなる までの者であるとき。
五 申請者が，この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの 規定により罰金の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの 者であるとき。
五の二 申請者が，労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ， その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
五の三 申請者が，社会保険各法又は労働保険の保険料の徴収等に関する法律（昭和四十四年法律第 八十四号）の定めるところにより納付義務を負う保険料，負担金又は掛金（地方税法の規定に よる国民健康保険税を含む。以下この号，第七十八条の二第四項第五号の三，第九十四条第三 項第五号の三，第百十五条の二第二項第五号の三，第百十五条の十二第二項第五号の三及び第 二百三条第二項において「保険料等」という。）について，当該申請をした日の前日までに， これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け，かつ，当該処分を受けた日から正当な理由なく 三月以上の期間にわたり，当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等の全て（当該 処分を受けた者が，当該処分に係る保険料等の納付義務を負うことを定める法律によって納付 義務を負う保険料等に限る。第七十八条の二第四項第五号の三，第九十四条第三項第五号の三， 第百十五条の二第二項第五号の三及び第百十五条の十二第二項第五号の三において同じ。）を 引き続き滞納している者であるとき。
のと認められる者を含む。第五節及び第二百三条第二項において同じ。）又はその事業所を管 理する者その他の政令で定める使用人（以下「役員等」という。）であった者で当該取消しの 日から起算して五年を経過しないものを含み，当該指定を取り消された者が法人でない事業所 である場合においては，当該通知があった日前六十日以内に当該事業所の管理者であった者で 当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含む。）であるとき。ただし，当該指定 の取消しが，指定居宅サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由と なった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定居宅サービス事業者による業務管理 体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定居宅サービス事業者が有 していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととする ことが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。 六の二 申請者（特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が，第七十七条第一項又は
第百十五条の三十五第六項の規定により指定（特定施設入居者生活介護に係る指定に限る。） を取り消され，その取消しの日から起算して五年を経過しない者（当該指定を取り消された者 が法人である場合においては，当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知 があった日前六十日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を 経過しないものを含み，当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては， 当該通知があった日前六十日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算 して五年を経過しないものを含む。）であるとき。ただし，当該指定の取消しが，指定居宅サ ービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実 の発生を防止するための当該指定居宅サービス事業者による業務管理体制の整備についての取
組の状況その他の当該事実に関して当該指定居宅サービス事業者が有していた責任の程度を考
慮して，この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認め られるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
六の三 申請者と密接な関係を有する者（申請者（法人に限る。以下この号において同じ。）の株式 の所有その他の事由を通じて当該申請者の事業を実質的に支配し，若しくはその事業に重要な 影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもの（以下この号において「申請者の 親会社等」という。），申請者の親会社等が株式の所有その他の事由を通じてその事業を実質 的に支配し，若しくはその事業に重要な影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定め るもの又は当該申請者が株式の所有その他の事由を通じてその事業を実質的に支配し，若しく はその事業に重要な影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもののうち，当該 申請者と厚生労働省令で定める密接な関係を有する法人をいう。以下この章において同じ。） が，第七十七条第一項又は第百十五条の三十五第六項の規定により指定を取り消され，その取 消しの日から起算して五年を経過していないとき。ただし，当該指定の取消しが，指定居宅サ ービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実 の発生を防止するための当該指定居宅サービス事業者による業務管理体制の整備についての取
組の状況その他の当該事実に関して当該指定居宅サービス事業者が有していた責任の程度を考
慮して，この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認め られるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
七 申請者が，第七十七条第一項又は第百十五条の三十五第六項の規定による指定の取消しの処 分に係る行政手続法第十五条 の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をし ないことを決定する日までの間に 第七十五条第二項の規定による事業の廃止の届出をした者 （当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）で，当該届出の日から起算して五年 を経過しないものであるとき。
八 第七号に規定する期間内に第七十五条第二項の規定による事業の廃止の届出があった場合に おいて，申請者が，同号の通知の日前六十日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止につ いて相当の理由がある法人を除く。）の役員等又は当該届出に係る法人でない事業所（当該事 業の廃止について相当の理由があるものを除く。）の管理者であった者で，当該届出の日から 起算して五年を経過しないものであるとき。
九 申請者が，指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした 者であるとき。
十 申請者（特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が，法人で，その役員等の うちに第四号から第六号まで又は第七号から前号までのいずれかに該当する者のあるものであ るとき。
十の二 申請者（特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が，法人で，その役員等の うちに第四号から第五号の三まで，第六号の二又は第七号から第九号までのいずれかに該当す る者のあるものであるとき。
十一 申請者（特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が，法人でない事業所で， その管理者が第四号から第六号まで又は第七号から第九号までのいずれかに該当する者である とき。
